Jakarta
(ANTARA)
–
Otoritas
Jasa
Keuangan
(OJK)
telah
menerbitkan
Surat
Edaran
OJK
(SEOJK)
Nomor
7/SEOJK.05/2025
yang
mulai
berlaku
efektif
pada
1
Januari
2026.
Ketentuan
ini
merupakan
bagian
dari
upaya
penguatan
tata
kelola
industri
asuransi
di
Indonesia,
khususnya
dalam
layanan
asuransi
kesehatan
komersial.
Dalam
regulasi
tersebut,
OJK
mewajibkan
penerapan
mekanisme
co-payment
atau
pembagian
risiko
klaim
antara
perusahaan
asuransi
dan
pemegang
polis.
Artinya,
nasabah
akan
menanggung
sebagian
biaya
klaim,
sehingga
mendorong
pengambilan
keputusan
layanan
kesehatan
yang
lebih
bijak
dan
berkelanjutan.
Lantas,
apa
saja
poin
penting
dalam
aturan
baru
ini
dan
apa
tujuan
utamanya?
Simak
ulasan
lengkapnya
berikut
ini.
Baca
juga:
OJK
atur
skema ‘co-payment’
dan
CoB
dalam
SEOJK
Asuransi
Kesehatan
Poin‑poin
utama
SEOJK
7/2025
1.
Skema
Co-payment
wajib
Peserta
asuransi
wajib
menanggung
minimal
10 persen
dari
setiap
klaim,
dengan
batas
maksimal:
–
Rp 300.000
per
klaim
rawat
jalan
–
Rp 3.000.000
per
klaim
rawat
inap
Skema
ini
berlaku
untuk
produk
berbasis
indemnity
maupun
managed
care,
termasuk
dalam
koordinasi
manfaat
dengan
BPJS
atau
penyedia
lain.
2.
Pembentukan
Dewan
Penasihat
Medis
(DPM)
OJK
mewajibkan
setiap
perusahaan
asuransi
konvensional
maupun
syariah
membentuk
Dewan
Penasihat
Medis
yang
terdiri
dari
dokter
spesialis.
DPM
bertugas
memberikan
nasihat
terkait
telaah
utilisasi
layanan
dan
efektivitas
perawatan.
3.
Underwriting
dan
pemeriksaan
kesehatan
calon
nasabah
Perusahaan
diwajibkan
mempertimbangkan
medical
check-up
pada
calon
pemegang
polis,
menyesuaikan
dengan
usia
dan
hasil
kuesioner
kesehatan.
Ini
dimaksudkan
untuk
meningkatkan
akurasi
risiko
dan
perlindungan
konsumen.
4.
Efisiensi,
digitalisasi
dan
penguatan
tata
kelola
OJK
menekankan
pentingnya
prinsip
kehati-hatian
dan
manajemen
risiko
dalam
desain
produk.
Digitalisasi
data
kesehatan
juga
digalakkan
untuk
meningkatkan
efektivitas
layanan
medis
dan
pengendalian
biaya.
Baca
juga:
OJK
beri
waktu
penyesuaian
produk
asuransi
kesehatan
hingga
akhir
2026
Tujuan
aturan
SEOJK
7/2025
–
Merespon
inflasi
medis
yang
tinggi
dengan
meningkatkan
efisiensi
pembiayaan
dan
menghindari
klaim
berlebihan.
–
Menurunkan
premi
agar
lebih
affordable,
dengan
co‑payment
sebagai
mekanisme
mitigasi
kenaikan
biaya.
Sebagai
informasi,
ketentuan
ini
merupakan
amanat
dari
POJK
No.
36
Tahun
2024
yang
mengatur
lebih
lanjut
penyelenggaraan
lini
usaha
asuransi
kesehatan.
OJK
mencatat
bahwa
terjadi
lonjakan
inflasi
medis
yang
jauh
melebihi
inflasi
umum,
sehingga
memicu
tingginya
persentase
klaim
pada
periode
2023
hingga
2024.
Kondisi
ini
menjadi
latar
belakang
diterbitkannya
aturan
baru
untuk
menekan
risiko
keuangan
yang
dihadapi
perusahaan
asuransi.
Pemegang
polis
asuransi
kesehatan
swasta
seperti
Prudential,
Allianz,
dan
AIA
diperkirakan
akan
merasakan
dampak
langsung
dari
penerapan
mekanisme
co-payment
mulai
awal
2026.
Tujuan
utama
kebijakan
ini
adalah
untuk
mengendalikan
moral
hazard,
mencegah
praktik
overtreatment,
serta
menjaga
keberlanjutan
industri
asuransi
kesehatan
di
tengah
tekanan
biaya
layanan
yang
terus
meningkat.
Dengan
demikian,
SEOJK
No. 7/2025
oleh
OJK
merupakan
langkah
strategis
untuk
meningkatkan
efisiensi
asuransi
kesehatan
dan
memperkuat
perlindungan
konsumen.
Meskipun
memunculkan
perubahan
biaya
langsung
di
muka,
diharapkan
secara
keseluruhan
membawa
keberlanjutan
dan
kualitas
sistem
perasuransian.
Baca
juga:
Pengamat:
Skema
co-payment
asuransi
kesehatan
tak
akan
rugikan
rakyat
Pewarta:
M.
Hilal
Eka
Saputra
Harahap
Editor:
Suryanto
Copyright
©
ANTARA
2025