Jakarta,
24
Juli
2024
Pemerintah
terus
berupaya
meningkatkan
kualitas
pelayanan
kesehatan
di
Indonesia,
termasuk
layanan
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN).
Kasus
dugaan
kecurangan
atau
fraud
terkait
klaim
fiktif
(phantom
billing)
dan
manipulasi
diagnosis
atas
klaim
program
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN)
ditemukan
di
3
rumah
sakit
swasta
di
dua
provinsi,
yaitu
Sumatera
Utara
dan
Jawa
Tengah.
Deputi
Pencegahan
dan
Monitoring
KPK
Pahala
Nainggolan
menjelaskan,
tim
pencegahan
dan
penanganan
kecurangan
atau
fraud
menemukan
klaim
fiktif
(phantom
billing)
pada
layanan
fisioterapi
dan
manipulasi
diagnosis
atas
operasi
katarak
di
3
rumah
sakit
swasta
tersebut.
“Kasus
klaim
yang
dilakukan
3
rumah
sakit
ini
sebanyak
4.341
kasus
pada
layanan
fisioterapi,
tetapi
hanya
1.071
kasus
yang
memiliki
catatan
rekam
medis
sehingga
kasus
yang
diduga
fiktif
sebanyak
3.269
kasus.
Sedangkan
pada
manipulasi
diagnosis
atas
operasi
katarak
di
3
rumah
sakit
dengan
sampel
sebanyak
39
pasien,
tetapi
hanya
14
pasien
yang
sesuai
diagnosis,”
kata
Pahala
Nainggolan
pada
diskusi
media
di
gedung
Merah
Putih
KPK,
Rabu
(24/7/2024).
Di
tiga
rumah
sakit
swasta
tersebut,
kasus
phantom
billing
atau
diduga
klaim
fiktif
atas
layanan
fisioterapi
sebanyak
75%
dari
total
kasus,
atau
senilai
dengan
Rp
501,27
juta.
Inspektur
Jenderal
Kementerian
Kesehatan
dr.
Murti
Utami
menegaskan,
dengan
temuan
tersebut,
Kementerian
Kesehatan
(Kemenkes)
akan
menindaklanjuti
dan
memberikan
sanksi
kepada
oknum
yang
bertanggung
jawab
atas
dugaan
klaim
fiktif
dan
manipulasi
diagnosis
tersebut.
“Tentu
ini
akan
ditindaklanjuti
dan
juga
akan
diberi
sanksi
pada
setiap
individu
seperti
penundaan
pengumpulan
SKP
selama
enam
bulan
sampai
pencabutan
izin
praktik,
pemutusan
kerja
sama
antara
RS
dan
BPJS,”
kata
dr.
Murti
pada
diskusi
media
tersebut.
Lebih
lanjut,
dr.
Murti
menjelaskan,
Kemenkes
juga
akan
melakukan
penguatan
Tim
PK-JKN
di
tingkat
provinsi
untuk
meningkatkan
proses
verifikasi
fraud.
Selain
itu,
Kemenkes
akan
memberikan
kesempatan
kepada
fasilitas
kesehatan
(faskes)
yang
diduga
melakukan
phantom
billing
dan
manipulasi
diagnosis
untuk
melakukan
koreksi
dan
mengembalikan
kerugian
negara
ke
BPJS
Kesehatan.
“Jadi
nanti
akan
diberikan
kesempatan
dalam
jangka
waktu
selama
enam
bulan
lamanya
untuk
melakukan
pengembalian
atas
kerugian
negara
ke
BPJS
Kesehatan
dan
bersama-sama
kita
menjaga
dananya
agar
dapat
dirasakan
manfaatnya
oleh
masyarakat
itu
sendiri,”
kata
dr.
Murti.
Deputi
Kepala
BPKP
Bidang
Investigasi
Agustina
Arumsari
mengungkapkan,
BPKP
juga
telah
melakukan
telaah
di
tiga
rumah
sakit
dan
hasilnya
menunjukkan
adanya
bukti
dugaan
kasus
phantom
billing.
“Kami
mendukung
upaya
untuk
bersama
menjaga
dana
jaminan
kesehatan
itu,
tapi
tidak
terelakkan
ketika
upaya
itu
dan
pelakunya
tidak
berhenti,”
ungkap
Agustina.
“Terkait
dengan
kerugian
negara,
tentunya
BPKP
akan
memvalidasi
setelah
proses
yang
lainnya
telah
dilakukan
sesuai
dengan
peraturan
perundang-undangan
yang
berlaku,”
kata
Agustina.
Direktur
Jaminan
Pelayanan
Kesehatan
BPJS
Kesehatan
Lily
Kresnowati
menjelaskan,
BPJS
Kesehatan
memiliki
beberapa
lapis
(layer)
verifikasi
untuk
memastikan
proses
pengelolaan
klaim
sesuai
dengan
tata
kelola
yang
berlaku.
Verifikasi
dilakukan
di
tahap
awal,
pasca-pembayaran
(verifikasi
pasca-klaim/VPK),
dan
audit
administrasi
klaim
(AAK).
Pengelolaan
klaim
berlapis
ini
untuk
memastikan
pembiayaan
dibayarkan
tepat
kepada
FKRTL/rumah
sakit.
“Manajemen
klaim
yang
dilakukan
BPJS
Kesehatan
secara
bertahap
dan
tentu
mengandalkan
sistem
informasi
yang
mumpuni.
Ini
menunjukkan
keseriusan
kami
dalam
proses
verifikasi
klaim
agar
efektif
dan
tepat
guna,”
ujar
Lily.
Untuk
menjaga
pengelolaan
klaim
dari
potensi
kecurangan,
sesuai
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
16
tahun
2019
tentang
Pencegahan
dan
Penanganan
Kecurangan
(Fraud)
serta
Pengenaan
Sanksi
Administrasi
Terhadap
Kecurangan
(Fraud)
dalam
Pelaksanaan
Program
Jaminan
Kesehatan,
telah
dibentuk
Tim
Pencegahan
dan
Penanganan
Kecurangan
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(PK-JKN)
baik
di
tingkat
nasional,
provinsi
maupun
kabupaten/kota.
Ekosistem
anti-fraud
dalam
Program
JKN
ini
juga
terus
dibangun
sebagai
upaya
bersama
menciptakan
Program
JKN
yang
bebas
dari
kecurangan.
Tim
PK-JKN
terdiri
dari
berbagai
unsur,
yaitu
Kementerian
Kesehatan,
Badan
Pengawas
Keuangan
dan
Pembangunan
(BPKP),
Komisi
Pemberantasan
Korupsi
(KPK),
dan
BPJS
Kesehatan.
Tim
PK-JKN
juga
dibentuk
di
tingkat
provinsi
dan
kabupaten/kota.
Tugas
dari
Tim
PK-JKN
adalah
menyosialisasikan
regulasi
dan
budaya
yang
berorientasi
pada
kendali
mutu
dan
kendali
biaya,
meningkatkan
budaya
pencegahan
kecurangan
(fraud),
mendorong
pelaksanaan
tata
kelola
organisasi
dan/atau
tata
kelola
klinis
yang
baik,
melakukan
upaya
deteksi
dan
penyelesaian
kecurangan,
monitoring
dan
evaluasi,
serta
pelaporan.
Pada
kesempatan
tersebut,
Direktur
Kepatuhan
dan
Hubungan
Antar-Lembaga
BPJS
Kesehatan
Mundiharno
mengungkapkan,
jika
ditemukan
ketidaksesuaian
atas
klaim
pelayanan
kesehatan
yang
telah
dibayarkan
sebelumnya
dalam
proses
verifikasi
pasca-klaim
dan/atau
audit
administrasi
klaim,
Tim
Anti
Kecurangan
JKN
Kantor
Cabang
BPJS
Kesehatan
bersama
Tim
PK-JKN
di
level
provinsi,
kabupaten/kota
akan
melakukan
penelusuran
atau
investigasi
sesuai
dengan
ketentuan.
Penelusuran
ini
melibatkan
para
pemangku
kepentingan
(stakeholder)
seperti
dinas
kesehatan,
asosiasi
faskes,
dan
organisasi
profesi.
Jika
hasil
penelusuran
atau
investigasi
menunjukkan
bukti
kecurangan,
hal
itu
akan
ditindaklanjuti
sesuai
dengan
peraturan
yang
berlaku.
“Dalam
kesempatan
ini,
kami
mengajak
semua
pihak
untuk
memperkuat
sinergi
dan
komitmen
dalam
mewujudkan
pengelolaan
Program
JKN
yang
bersih
dari
segala
tindak
kecurangan,”
kata
Mundiharno.
Melalui
diskusi
media
hari
ini,
Kemenkes
berharap
agar
seluruh
fasilitas
kesehatan
menyadari
pentingnya
pengelolaan
keuangan
negara
yang
lebih
akuntabel
dan
manfaatnya
akan
dikembalikan
kepada
masyarakat.
Berita
ini
disiarkan
oleh
Biro
Komunikasi
dan
Pelayanan
Publik,
Kementerian
Kesehatan
RI.
Untuk
informasi
lebih
lanjut
dapat
menghubungi
nomor
hotline
Halo
Kemenkes
melalui
nomor
hotline
1500-567,
SMS
081281562620
dan
alamat
email
kontak@kemkes.go.id.
(DJ)
Kepala
Biro
Komunikasi
dan
Pelayanan
Publik
dr.
Siti
Nadia
Tarmizi,
M.Epid